간편심사보험, 정기검사·임상시험 단기 입원은 고지 대상서 제외

질병의 변화를 지켜보는 정기검사나 신약 임상시험을 위한 단기 입원까지 보험 가입 때 반드시 알려야 하는 것은 아니라는 판단이 나왔다. 금융감독원 금융분쟁조정위원회는 간편심사보험 청약서에 적힌 ‘추가검사’와 ‘질병으로 인한 입원’의 해석 기준을 명확히 했다.

간편심사보험은 만성질환자나 과거 질병을 앓은 유병자가 주로 가입하는 상품이다. 이번 결정의 핵심은 병증 변화나 특별한 치료 없이 상태를 확인하는 정기검사·추적관찰, 신약 임상시험 참여를 위한 단기 입원은 고지 대상에서 제외된다는 것이다. 고지는 보험 가입자가 청약서 질문에 따라 자신의 검사나 입원 이력을 보험사에 알리는 절차를 말한다.

이상 없었던 검사 뒤 경과 관찰은 ‘추가검사’ 아냐

첫 번째 분쟁에서는 가입 전 의료진이 권유한 정기검사를 알려야 했는지가 쟁점이 됐다. 가입자는 2023년 1월 혈액검사와 추가 골수검사를 받았고, 같은 해 3월 이상 소견이 없다는 결과를 통보받았다. 치료나 처방도 없었다. 의료진은 두 달 뒤 혈액검사를 다시 받도록 권유했지만, 가입자는 이를 알리지 않고 2023년 4월 간편심사보험에 가입했다.

보험사는 이 권유를 알리지 않았다는 이유로 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다. 그러나 금융분쟁조정위원회는 일반 혈액검사를 정밀검사로 보기 어렵고, 의료진의 권유도 새로운 질병을 정밀하게 진단하기보다 수치를 지켜보기 위한 정기 경과 관찰에 해당한다고 판단했다. 이에 보험금을 지급하라고 결정했다.

참가자 공통 절차인 임상시험 입원도 치료 목적과 구분

두 번째 분쟁은 보험 가입 전 신약 임상시험에 참여하며 입원한 사실을 알리지 않은 사례였다. 해당 시험은 뇌경색으로 불리는 G질환의 예방 효과를 평가하기 위한 신J약물 임상시험이었다.

금융분쟁조정위원회는 질병 입원을 환자의 증상을 치료하기 위해 병원에 머무는 경우로 해석했다. 해당 입원은 임상시험 계획에 따라 참가자 전원에게 동일하게 시행된 절차였고, 기존 약물로 통원 치료가 가능했던 만큼 치료 목적의 입원으로 보기 어렵다고 판단했다.

조정안은 분쟁 당사자가 받은 날부터 20일 안에 수락하면 성립한다. 금융감독원은 분쟁이 잦았던 고지 범위를 명확히 해 합리적인 보험금 지급 관행이 자리 잡도록 지속해서 유도할 방침이다. 다만 간편심사보험 가입자도 청약서에 적힌 질문에는 사실대로 답해야 할 의무가 그대로 유지된다.

자료: 금융감독원